Centralny Rejestr Ekspozycji Niezamierzonych i Narażeń Przypadkowych publikowany zgodnie z art. 33m ust. 11 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (t. jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 1277) oraz z §14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2022 r.  w sprawie kategorii oraz kryteriów kwalifikowania ekspozycji niezamierzonych i narażeń przypadkowych, działań, które należy podjąć w jednostce ochrony zdrowia po ich wystąpieniu, a także zakresu informacji objętych Centralnym Rejestrem Ekspozycji Niezamierzonych i Narażeń Przypadkowych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2700) oraz Informacje dotyczące ochrony przed promieniowaniem jonizującym w zakresie ekspozycji medycznych publikowane zgodnie z art. 33m ust. 10 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo Atomowe (t. jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 1277)

L.p.	Kategoria ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego	Zakres działalności jednostki ochrony zdrowia, z której wykonywaniem wiążą się ekspozycje niezamierzone i narażenia przypadkowe	Data wystąpienia zdarzenia	Opis zdarzenia
1	–	Radiologia zabiegowa	01.01.2020 r. – 31.01.2020 r.	Niewłaściwe dane pacjenta/plik z danymi – liczba zdarzeń: 6 Niewłaściwe parametry ekspozycji – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe ułożenie pacjenta – liczba zdarzeń: 1 Niewłaściwe oznaczenie strony badanej – liczba zdarzeń: 1 Niespokojny pacjent – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe ustawienie zakresu badania – liczba zdarzeń: 1 Wynaczynienie środka kontrastującego – liczba zdarzeń: 1 Brak podłączenia kontrastu do żyły – liczba zdarzeń: 1 Nieprawidłowe przygotowanie pacjenta do badania – liczba zdarzeń: 1
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
2	–	Radiologia zabiegowa	01.02.2020 r. – 28.02.2020 r.	Niewłaściwe dane pacjenta – liczba zdarzeń: 4 Wynaczynienie środka kontrastującego – liczba zdarzeń: 4 Niewłaściwe ułożenie pacjenta – liczba zdarzeń: 2 Niewłaściwe oznaczenie strony badanej – liczba zdarzeń: 1
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
3	–	Radiologia zabiegowa	01.03.2020 r. – 31.03.2020 r.	Niewłaściwe ułożenie pacjenta (nadwaga, brak kontaktu z pacjentem) – liczba zdarzeń: 1 Brak podłączenia strzykawki automatycznej do pacjenta – liczba zdarzeń: 1 Niespokojny pacjent– liczba zdarzeń: 1
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
4	–	Radiologia zabiegowa	09.05.2022 r.	W czasie zabiegu pacjent otrzymał dawkę wejściową 6Gy
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	W okresie pooperacyjnym chory był poddany wnikliwej obserwacji klinicznej i wskazanym badaniom laboratoryjnym. W ciągu 21 dni nie obserwowano popromiennych zmian skórnych ani zmian w obrazie morfologii krwi. Podsumowując, należy stwierdzić, że wystąpienie niezamierzonej nadmiernej ekspozycji na promieniowanie jonizujące u chorego było spowodowane dużą złożonością i obiektywnymi czynnikami związanymi z przeprowadzeniem zabiegu wewnątrznaczyniowego, który był wskazany ze względu na duże ryzyko pęknięcia tętniaka aorty i t. biodrowej wsp. prawej stanowiące zagrożenie dla życia chorego. Ekspozycja nie spowodowała rozstroju zdrowia chorego.
5	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	03.02.2023 r.	Po otwarciu drzwi do pracowni tomografii komputerowej Pielęgniarka zawołała po imieniu Pacjentkę A będącą w poczekalni. Pacjenta A była pacjentką z kliniki szpitalnej. Pielęgniarka przekazała skierowanie technikowi elektroradiologii A. Technik elektroradiologii A przekazał technikowi elektroradiologii B dane potrzebne do przegotowania pacjenta z poziomu tomografu komputerowego. Technik elektroradiologii A udał się do lekarza prowadzącego, aby ustalić szczegóły badania dotyczące pacjentki A. W tym czasie technik elektroradiologii B przygotował pacjenta do badania. Wykonano badanie TK szyi jednofazowe – dorosły oraz TK
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Została prawidłowo dokonana kwalifikacja ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego do Kategorii I zgodnie z §3 Rozporządzenia Ministra zdrowia z dnia 13 grudnia 2022 r. w sprawie kategorii oraz kryteriów kwalifikowania ekspozycji niezamierzonych i narażeń przypadkowych, działań, które należy podjąć w jednostce ochrony zdrowia po ich wystąpieniu, a także zakresu informacji objętych Centralnym Rejestrem Ekspozycji Niezamierzonych i Narażeń Przypadkowych (Dz. U 2022 poz. 2700). Nie przewidziano dodatkowych działań, o których mowa w art. 33m ust. 3 w związku z zaistniałą ekspozycją niezamierzona lub narażeniem przypadkowych.
6	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	15.03.2023 r.	Wykonanie procedury błędnie zidentyfikowanej osobie
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Jednostka ochrony zdrowia prawidłowo dokonała kwalifikacji ekspozycji niezamierzonej do kategorii I oraz podjęła prawidłowe działania w wyniku postępowania wyjaśniającego. Prawidłowo ustaliła przyczyny i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej.
7	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	26.07.2023 r.	Wykonano CR kolana AP, bok lewego zamiast CR kolana AP, bok prawego – pomyłka technika elektroradiologii, czynnik ludzki. CR zostało opisane przez lekarza radiologa. Wykonano także zlecone CR kolana AP, bok prawego.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
8	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	03.08.2023 r.	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wykonano CR barku AP lewego zamiast CR barku AP prawego – pomyłka technika elektroradiologii, czynnik ludzki. Wykonano także zlecone CR barku AP prawego.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
9	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	31.07.2023 r.	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR jamy brzusznej. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii – wykonano dodatkowo CR klatki piersiowej. Wykonano także zlecone CR jamy brzusznej.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
10	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	30.08.2023 r.	W trakcie wykonywania ekspozycji doszło najprawdopodobniej do awarii aparatu, który mimo iż nie wyświetlił żadnego błędu wygenerował ekspozycję o dawce przekraczającej określone prawem poziomy referencyjne (przyjęto jak dla miednicy 250µGym2). Badanie zostało wykonane po raz kolejny i ponownie zarejestrowano wysoką dawkę. Odstąpiono od wykonania procedury. Sumaryczna dawka ekspozycji i ekspozycji powtórzonej przekroczyła więc 4 krotnie poziom referencyjny (1000µGym2) stąd zakwalifikowano ją do zdarzenia kategorii I. Aparat posiada aktualne, pozytywne testy eksploatacyjne. W wyniku awarii aparatu pacjentka została narażona na dwie ekspozycje przekraczające diagnostyczne poziomy referencyjne. Na podstawie publikacji: “David S. Chen, Eva M. Escobedo, Jonathan G. Eastman, Joshua D. Bloomstein, Sandra L. Taylor, and J. Anthony Seibert. Dose-Area Product-to-Effective Dose Conversion Coefficients for Pelvic Radiography Using a Monte Carlo Program. Medical Physics and Informatics, 2020, vol. 215, Issue 3” i konsultacji z inspektorem ochrony radiologicznej oszacowano dawkę jaką pochłonęła pacjentka na 1.9 mSv. Dla porównania, dawka promieniowania pochłaniana rocznie przez mieszkańca Polski ze źródeł naturalnych wynosi średnio około 2.4mSv. Całkowite ryzyko zachorowania na raka w ciągu całego życia (przypadki na 100 osób) na skutek pochłonięcia takiej dawki dla osoby o płci żeńskiej w przedziale wiekowym 60-69 lat, oszacowane na podstawie danych dotyczących ryzyka dla złożonej populacji euroamerykańskiej według wytycznych ICRP “raportu 147 ICRU” wynosi 0.0038 (0.0038%).
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Jednostka poprawnie zakwalifikowała zdarzenie do kategorii I ekspozycji niezamierzonej wynikającej z awarii aparatu rentgenowskiego posiadającego aktualne, pozytywne testy eksploatacyjne. Podjęto działania naprawcze polegające na wezwaniu serwisu w celu analizy i naprawy usterki, po wizycie którego zaplanowano wykonanie testów specjalistycznych. Ponadto zaplanowano szkolenie personelu w zakresie reagowania na podobne zdarzenia oraz przegląd programu zapewnienia jakości, a w razie potrzeby, wprowadzenie w tym programie odpowiednich zmian mających na celu zminimalizowanie prawdopodobieństwa wystąpienia takiego zdarzenia w przyszłości. Następnie jednostka przekazała Konsultantowi Wojewódzkiemu w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej dla obszaru województwa informację o wystąpieniu ekspozycji niezamierzonej w formie raportu ze zdarzenia.
11	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	18.10.2023 r.	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR jamy brzusznej. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii – wykonano CR klatki piersiowej. Wykonano także zlecone CR jamy brzusznej.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
12	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	15.10.2023 r.	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR jamy brzusznej. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii – wykonano CR klatki piersiowej. Wykonano także zlecone CR jamy brzusznej.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
13	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	31.10.2023 r.	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR stawu biodrowego prawego. W wyniku pomyłki technika elektroradiologii wykonano CR stawu biodrowego lewego. Wykonano także zlecone CR stawu biodrowego prawego.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
14	I	Radioterapia	14.06.2023 – 04.07.2023	Wykonanie radioterapii pacjentki w niewłaściwym obszarze anatomicznym: ze względu na znaczniki na obu piersiach związane z wcześniejszą diagnostyką omyłkowo zakonturowano pierś lewą jako narząd krytyczny, a następnie pierś prawą – jako narząd do radioterapii.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Przyczyną ekspozycji niezamierzonej w radioterapii polegającej na błędnej lokalizacji anatomicznej objętości tarczowej była – na etapie planowania napromienienia – pomyłka popełniana przez lekarza planującego i prowadzącego leczenie oraz lekarza sprawdzającego prawidłowość planu leczenia w rezultacie niezachowania przez tych lekarzy należytej staranności w wykonywaniu czynności radioterapeutycznych. Czynnikiem wpływającym na ryzyko pogorszenia jakości wykonywanych procedur radioterapii była przyjęta w jednostce organizacja pracy, zgodnie z którą występował zbyt długi czas (np. aż 8 tygodni) jaki upływał od momentu rozpoczęcia planowania do pierwszego zabiegu (frakcji). Ryzyko pomyłki (błędnej lokalizacji anatomicznej objętości tarczowej) przez lekarza planującego i prowadzącego leczenie miał mieć związek z bardzo dużą liczbą chorych, którymi lekarz zajmował się w tym samym czasie. W związku z tym w okresach, w których liczba pacjentów przekracza wartości krytyczne (np. wg sugerowanych przez ESTRO wskaźników pacjentów przypadających w jednostce czasu na jednego lekarza prowadzącego radioterapię) zasadne jest wprowadzenie przez jednostkę ochrony zdrowia dodatkowych zabezpieczeń procesów przygotowania i realizacji leczenia.Jednostka powinna podejmować działania mające na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych (ekspozycji niezamierzonych) oraz działania naprawcze dotyczące procesu planowania radioterapii na wszystkich jego etapach.
15	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	24.11. 2023	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR klatki piersiowej (PA). W wyniku pomyłki – wykonano CR klatki piersiowej (bok).
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
16	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	01.12.2023	Podczas wykonania badania TK klatki piersiowej i jamy brzusznej omyłkowo zostało wykonane dodatkowo badanie miednicy bez i ze środkiem kontrastowym – wykonano procedurę w niewłaściwym obszarze anatomicznym.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
17	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	04.01.2024	Pacjentka została przywieziona do pracowni tomografii komputerowej z oddziału wraz z wydrukowanym oryginalnym skierowaniem. Technik po przeczytaniu skierowania wybrał prawidłowy protokół badania głowy. Podczas przygotowania pacjenta do badania technik dostał informację, iż poprzednio u pacjentki zostało wykonane badanie klatki piersiowej z kontrastem. Przygotowując zakres skanowania technik omyłkowo wybrał obszar klatki piersiowej zamiast głowy.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Po otrzymaniu wyników postępowania wyjaśniającego, Konsultant poinformował, że jednostka prawidłowo dokonała kwalifikacji ekspozycji niezamierzonej do kategorii I ekspozycji niezamierzonej. Podjęła, w wyniku postępowania wyjaśniającego, prawidłowe działania. Jednostka prawidłowo ustaliła przyczyny i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej.
18	I	Radioterapia	03.01.2024	Pacjent po dwukrotnym leczeniu operacyjnym, radioterapii stereotaktycznej z powodu wznowy w loży po nefrektomii i ściany klatki piersiowej po stronie prawej, radioterapii stereotaktycznej przerzutu do łopatki po stronie prawej. W związku z rozsiewem raka nerki – pojawieniem się kolejnych przerzutów do kości zdiagnozowanych w badaniach TK i scyntygrafii kości – kręgi Th3 i Th7, Pacjent został zakwalifikowany do programu lekowego w oparciu o pazopanib oraz radioterapii powyżej wymienionych przerzutów do kręgosłupa piersiowego. Pacjentowi została podana dawka 3xl0Gy. Do takiej samej dawki u Pacjenta zaplanowano radioterapię na krąg Th7. Podczas układania Pacjenta na aparacie terapeutycznym do II frakcji stwierdzono, że w trakcie I frakcji zaakceptowano błędne ułożenie Pacjenta, a przez co napromieniony został krąg sąsiedni (Th6), zamiast przerzutowo zmienionego Th7. Pacjent otrzymał dawkę 10 Gy na obszar niezgodny z lokalizacją choroby.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Przyczyną ekspozycji niezamierzonej polegającej na wykonaniu radioterapii na niewłaściwym kręgu w odcinku piersiowym kręgosłupa była błędna interpretacja obrazów weryfikacyjnych. Ustalono, iż niezamierzona ekspozycja na promieniowanie jonizujące dotyczyła jednej z piętnastu frakcji. Kolejne frakcje zostały podane prawidłowo. Nie zostały przekroczone dawki tolerancji na rdzeń kręgowy. Komisja stwierdziła, iż błąd nie spowoduje negatywnych konsekwencji zdrowotnych dla pacjenta, gdyż w kolejnych dniach podano pełną dawkę na właściwy krąg. Wskazano również, że zespół dokonujący weryfikacji nie zwrócił uwagi na istotne różnice w nakładanych obrazach, co powinno wskazać na błąd ułożenia i nie dopuścić do błędnego napromienienia. Po przeanalizowaniu wypadku wewnętrzna kontrola w jednostce podjęła szereg działań mających na celu zminimalizowanie szansy na wystąpienie w przyszłości podobnego błędu: szkolenie dla lekarzy i techników elektroradiologii w zakresie weryfikacji ułożenia, ze szczególnym uwzględnieniem napromieniania kręgosłupa, wprowadzono dodatkową, trzecią weryfikację ułożenia pacjenta w przypadku radioterapii zmian zlokalizowanych w kręgosłupie lub żebrach, która ma być wykonywana przez elektroradiologa spoza obsługi aparatu oraz wprowadzono zmiany w treści procedury wewnętrznej. Komisja uznała, że wprowadzone zmiany w procedurze rozpoczynania napromieniania są prawidłowe jednakże zaproponowała dodatkowo wprowadzenie zmian do zasad rozpoczynania napromieniania technikami stereotaktycznymi w postaci obecności lekarza prowadzącego lub lekarza go zastępującego od chwili wprowadzanie pacjenta do pomieszczenia terapeutycznego. Komisja zaproponowała również ustalenie maksymalnej wartości korekty ułożenia pacjenta oraz ponowne rozważenie zasadności stosowania masek termoplastycznych w rejonie klatki piersiowej i miednicy.
19	I	Radioterapia	08.01.2024	Pacjent po leczeniu operacyjnym radioterapii paliatywnej, przeciwbólowej kręgu L1 z marginesem terapii ozymertynibem, radioterapii paliatywnej mózgowia w związku z rozsiewem do mózgowia, chemioterapii w oparciu o karboplatynę i navelbinę, radioterapii stereotaktycznej przerzutów do pnia mózgu (25Gy/5fx) i przerzutów do mózgu (30Gy/5fx) został skierowany do Zakładu Radioterapii celem kwalifikacji do radioterapii paliatywnej przerzutów do kręgosłupa. 12 Następnie Pacjent został zakwalifikowany do radioterapii konformalnej przerzutów do kręgosłupa Th7 oraz L1 – 10x3Gy. Pacjent został napromieniony pierwszą frakcją na krąg Th7 z błędem ułożeniowym. Powyższe zdarzenie zostało wykryte w trybie offline przez zespół powołany do weryfikacji obrazowych ułożeń chorych w podmiocie leczniczym.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Przyczyną ekspozycji niezamierzonej polegającej na wykonaniu radioterapii na niewłaściwym kręgu w odcinku piersiowym kręgosłupa był pośpiech oraz brak skupienia lekarza, który miał wpływ na weryfikację ułożenia pacjenta. Komisja zgodziła się z faktem iż z uwagi na warunki leczenia szpitalnego może się zdarzyć, że lekarz z istotnych przyczyn nie będzie mógł w skupieniu zrealizować czynności ułożenia pacjenta. W takim przypadku, w przypadku weryfikacji ułożenia pacjenta do radioterapii, zdaniem Komisji, należy przerwać procedurę napromieniania i podjęć ją na nowo w chwili, gdy powstaną warunki do spokojnego i uważnego przeprowadzenia całego napromieniania. Po przeanalizowaniu wypadku wewnętrzna kontrola w jednostce podjęła szereg działań mających na celu zminimalizowanie szansy na wystąpienie w przyszłości podobnego błędu: szkolenie dla lekarzy i techników elektroradiologii w zakresie weryfikacji ułożenia, ze szczególnym uwzględnieniem napromieniania kręgosłupa, wprowadzono dodatkową, trzecią weryfikację ułożenia pacjenta w przypadku radioterapii zmian zlokalizowanych w kręgosłupie lub żebrach, która ma być wykonywana przez elektroradiologa spoza obsługi aparatu oraz wprowadzono zmiany w treści procedury wewnętrznej.
20	II	Medycyna nuklearna	17.01.2024	Częściowe pozanaczyniowe podanie terapeutycznej dawki radiofarmaceutyka
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
21	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	18.01.2024	Pacjent skierowany na badanie TK klatki piersiowej został zweryfikowany pod kątem danych osobowych, na stoliku operatora leżały skierowania na TK głowy i drugie na TK klatki piersiowej, technik elektroradiologii wybrał protokół badania na konsoli do badania głowy, następnie, z uwagi na zły wybór protokołu badania na konsoli operatora wykonano 1 skan pilotażowy głowy (scaut). Technik po zauważeniu innego rodzaju badania na skierowaniu wykonał prawidłowe badanie TK klatki piersiowej.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
22	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	07.02.2024	W pracowni tomografi komputerowej doszło do pomyłki pacjenta, w efekcie której wykonano nadmiarowe badanie tomografii komputerowej. W rzeczywistości pacjent posiadał skierowanie na badanie rezonansu magnetycznego. Obszar anatomiczny jaki został zbadany podczas tomografii komputerowej to klatka piersiowa.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
23	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	23.01.2024	Wykonano Angio-TK aorty brzusznej (dwie sekwencje planujące – tzw. toposkan, sekwencja monitorująca napływ kontrastu, sekwencja naczyniowa) zamiast: TK tętnic wieńcowych (dwie sekwencje planujące – tzw. toposkan, sekwencja oceniająca wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych, sekwencja monitorująca napływ kontrastu, sekwencja oceniająca tętnice wieńcowe, funkcję serca).
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
24	I	Medycyna nuklearna	29.02.2024	Synteza radiofarmaceutyku [68Ga]Ga-PSMA zamiast [68Ga]Ga- Dota-Tate. Radiofarmaceutyk opisany zgodnie z preparatyką – [68Ga]PSMA; Aktywność: 160 MBq. Przekazany przez śluzę pielęgniarce. Podany pacjentowi drogą dożylną. Bezpośrednio po podaniu okazało się, że został przygotowany i podany pacjentowi radioforamaceutyk niewłaściwy do zleconej procedury radiologicznej. Zaistniałe zostało od razu zgłoszony personelowi lekarskiemu. Decyzją Dyrekcji wstrzymano dalsze czynności z pacjentem w ramach zleconej procedury radiologicznej o czym Pacjent został poinformowany. Wyznaczono najbliższy, możliwy termin badania. Przygotowany radiofarmaceutyk [68Ga]Ga-PSMA został wykorzystany dla pacjentów oczekujących na badanie PET/CT z [68Ga]Ga-PSMA zgodnie z kolejnością kalendarza badań.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
25	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	12.03.2024	Błędnie wykonana przez technika tomosynteza piersi prawej zamiast lewej. Wykonano również tomosyntezę prawidłowej okolicy anatomicznej.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
26	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	23.03.2024	Zostało wykonane omyłkowe przez technika zdjęcie RTG nadgarstka prawego zamiast lewego. Po konsultacji z lekarzem kierującym wykonano zdjęcie prawidłowej okolicy anatomicznej.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
27	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	14.03.2024	W wyniku błędu wynikającego z zamieszania w pracowni TK, pacjentowi wykonano niewłaściwą procedurę radiologiczną, na którą pacjent nie miał wystawionego skierowania (brak wskazań do wykonania procedury TK klatki piersiowej), po czym po zorientowaniu się w zaistniałej 16 pomyłce wykonano badanie właściwe (wg skierowania) – TK głowy w obszarze uszy.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	Po otrzymaniu wyników postępowania wyjaśniającego, Konsultant poinformował, że jednostka prawidłowo dokonała kwalifikacji ekspozycji niezamierzonej do kategorii I ekspozycji niezamierzonej. Podjęła, w wyniku postępowania wyjaśniającego, prawidłowe działania. Jednostka prawidłowo ustaliła przyczyny i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej.
28	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	27.03.2024	Oprócz badania TK klatki piersiowej (2-fazowe) omyłkowo została wykonana przez technika dodatkowo badanie TK jamy brzusznej wielofazowe.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
29	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	05.04.2024	Z uwagi na niezastosowanie odpowiedniej dla procedury kolimacji wiązki promieniowania doszło do ekspozycji niezamierzonej dodatkowej (niezgodnego ze skierowaniem) obszaru anatomicznego w postaci jamy brzusznej i miednicy.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
30	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	17.04.2024	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Z powodu pomyłki skierowania (dwóch pacjentów o tym samym nazwisku) zostało
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego.
	–
31	III	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	06.05.2024	Pacjentka przywieziona przez Zespół Ratownictwa Medycznego z powodu trwających od kliku dni bólów brzucha, wykonano badania oraz diagnostykę związaną ze zgłaszaną dolegliwością. Pacjentka miała wykonane badanie tomografii jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu w którym opisano obecność ciężarnej macicy z płodem morfologicznie odpowiadającym trzeciemu trymestrowi ciąży. Należy podkreślić, że tak w ankiecie przed badaniem TK, jak i w rozmowach z lekarzami oddziału pacjentka jednoznacznie zaprzeczała możliwości ciąży. W TK nie opisano jakichkolwiek znamiennych patologii w otrzewnej. Natychmiast po badaniu pacjentkę skonsultowano ginekologicznie, potwierdzając rozpoznanie prawidłowej ciąży w 32 tygodniu.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
32	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	24.04.2024	Wykonanie procedury błędnie zidentyfikowanej osobie. Pracownik SOR przyprowadził na badanie rtg pacjentkę ze skierowaniem z danymi innej pacjentki. Dane pacjentki nie zostały zweryfikowane w pracowni. W konsekwencji tego zostało wykonane zdjęcie rtg klatki piersiowej pacjentki, która nie miała na to badanie skierowania. Brak możliwości ustalenia danych pacjentki u której wykonano badanie rtg (nie zweryfikowano jej danych w pracowni).
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
33	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	07.05.2024	W pracowni tomografi komputerowej doszło do pomyłki skierowania, w efekcie której wykonano nadmiarowe badanie tomografii komputerowej. W rzeczywistości pacjent posiadał skierowanie na badanie rezonansu magnetycznego. Obszar anatomiczny jaki został zbadany podczas tomografii komputerowej to głowa.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
34	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	25.05.2024	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR barku (AP lewego). W wyniku pomyłki, wykonano dodatkowo CR barku (AP prawego).
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
35	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	12.06.2024	W trakcie wykonywania ekspozycji u pacjenta podczas wykonywania procedury RTG KLATKI PIERSIOWEJ PA+ LEWY BOK na aparacie rentgenowskim doszło do powtórzenia procedury i przekroczenia diagnostycznych poziomów referencyjnych określonych przepisami prawa dla tego typu badań (ekspozycja niezamierzona – zdarzenie kategorii I). Przyczyną zdarzenia była najprawdopodobniej awaria aparatu, który mimo iż nie wyświetlał żadnego błędu wygenerował ekspozycję o dawce przekraczającej poziomy referencyjne (dla badań klatki piersiowej w projekcji PA DAP wynosi 15 cGy*cm2). Badanie zostało wykonane po raz kolejny, tym razem zarejestrowana dawka nie przekraczała poziomu regencyjnego i wyniosła 13,1 cGy*cm2. Sumaryczna dawka ekspozycji i ekspozycji powtórzonej przekroczyła więc 4-krotnie poziom referencyjny (164,4 cGy*cm2). Pacjent podczas badania miał wykonaną dwukrotnie ekspozycję w projekcji PA. Podczas pierwszej ekspozycji wartość DAP wyniosła 151,3 cGy*cm2 co stanowi 10- krotne przekroczenie poziomu referencyjnego (parametry ekspozycji: 125 kV, 15,9 mAs, 44 ms). Podczas drugiej ekspozycji wartość DAP wyniosła 13,1 cGy*cm2 (parametry ekspozycji: 125 kV, 2 mAs, 3 ms). Sumaryczna dawka z obu ekspozycji przekroczyła czterokrotność poziomu referencyjnego. Aparat posiada aktualne, pozytywne testy eksploatacyjne. Ponadto przeanalizowano poprawność danych w systemie monitorowania dawek, sposób wykonania badania i dane dotyczące pacjenta. Wykonywanie badań z użyciem aparatu zostało wstrzymane do wyjaśnienia sprawy przez serwis.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
36	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	18.07.2024	Pacjent skierowany został na badanie tomograficzne 3 obszarów anatomicznych z kontrastem – TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy z kontrastem. W wyniku błędnej weryfikacji skierowania u pacjenta wykonano badanie tomograficzne szyi bez i ze wzmocnieniem kontrastowym, które w skierowaniu wskazane było jako badanie już wykonane.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
37	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	23.08.2023	Po wykonaniu projekcji LMLO u pacjentki na ekranie stacji sterującej pojawił się obraz piersi podzielony poziomymi paskami. Etykieta zapisała się na zdjęciu. Projekcję trzeba było powtórzyć ze względu na nieczytelny obraz.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
38	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	13.10.2023	Po wykonaniu projekcji LMLO u pacjentki na ekranie stacji sterującej pojawił się na krótką chwilę obraz, po czym zniknął. Etykieta zapisała się z parametrami. Informatycy nie zdołali odnaleźć go w systemie.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
39	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	05.07.2024	Podczas dyżuru nocnego sanitariusz z oddziału ratunkowego przyprowadził innego pacjenta, niż ten, który miał zostać zbadany. Badanie miało miejsce o drugiej nad ranem w trybie pilnym, przy dużej ilości pacjentów tej nocy z oddziału ratunkowego. Elektroradiolog dokonał błędnej identyfikacji tożsamości pacjenta, co w efekcie doprowadziło do wykonania badania pacjentowi, u którego to badanie nie było planowane.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
40	II	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	29.07.2024	Pacjent został zidentyfikowan poprawnie. Badanie wykonano przy prawidłowym ustawieniu pacjenta przy statywie w pozycji PA z objęciem prawidłowego obszaru anatomicznego. Badanie zostało wykonane zgodnie ze skierowaniem. Bez powtórzeń ekspozycji, bez zdjęć odrzuconych.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
41	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	15.07.2024	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR obojczyka prawego. W wyniku pomyłki, wykonano dodatkowo CR obojczyka lewego.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
42	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	25.07.2024	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na CR barku (AP lewego). W wyniku pomyłki, wykonano CR barku (AP prawego)
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
43	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	08.08.2024	W jednostce ochrony zdrowia doszło do ekspozycji niezamierzonej wynikającej z zamieszania w pracowni TK. Pacjentowi wykonano niewłaściwą procedurę radiologiczną – TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego, po czym, po zorientowaniu się o zaistniałej pomyłce, wykonano badanie właściwe (zgodne ze skierowaniem), tzn. angio-TK tętnic płucnych. Sytuacja została niezwłocznie zgłoszona do Inspektora Ochrony Radiologicznej. Zdarzenie zostało zarejestrowane jako badanie powtórzone.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	Po otrzymaniu wyników postępowania wyjaśniającego, Konsultant poinformował, że jednostka prawidłowo dokonała kwalifikacji ekspozycji niezamierzonej do kategorii I ekspozycji niezamierzonej. Podjęła, w wyniku postępowania wyjaśniającego, prawidłowe działania. Jednostka prawidłowo ustaliła przyczyny i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej.
44	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	08.08.2024	W jednostce ochrony zdrowia doszło do ekspozycji niezamierzonej wynikającej z zamieszania w pracowni TK. Pacjentowi wykonano niewłaściwą procedurę radiologiczną – TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego, po czym, po zorientowaniu się o zaistniałej pomyłce, wykonano badanie właściwe (zgodne ze skierowaniem), tzn. TK, odcinek lędźwiowy kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego. Sytuacja została niezwłocznie zgłoszona do Inspektora Ochrony Radiologicznej. Zdarzenie zostało zarejestrowane jako badanie powtórzone.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	Po otrzymaniu wyników postępowania wyjaśniającego, Konsultant poinformował, że jednostka prawidłowo dokonała kwalifikacji ekspozycji niezamierzonej do kategorii I ekspozycji niezamierzonej. Podjęła, w wyniku postępowania wyjaśniającego, prawidłowe działania. Jednostka prawidłowo ustaliła przyczyny i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej.
45	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	07.09.2024	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na RTG stopy (AP+skos lewej), w wyniku pomyłki wykonano dodatkowo RTG stopy (AP+skos prawej)
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
46	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	04.09.2024	Wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na RTG stawu łokciowego (AP+bok prawego), w wyniku pomyłki wykonano dodatkowo RTG ręki (AP+skos prawej)
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
47	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	07.09.2024	Wykonanie procedury błędnie zidentyfikowanej osobie oraz wykonanie procedury w niewłaściwym obszarze anatomicznym. Wystawione zostało zlecenie na RTG stopy (AP+skos prawej), w wyniku pomyłki wykonano dodatkowo RTG stawu skokowego (AP+bok prawego)
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
48	I	Radioterapia	09.09.2024	Pacjentka skierowana na wykonanie radioterapii prawej strony obszaru anatomicznego. W czasie kwalifikacji do leczenia uzupełniającego napromieniania po badaniu klnicznym, w dokumentacji medycznej nie odnotowano dokładnie strony po operacji, jak również notatka lekarska nie zakończyła się wpisem pełnej diagnozy. W wykonanym TK do planowania leczenia, nie było widocznych zmian pooperacyjnych prawego oraz lewego obszaru anatomicznego. Planując leczenia niedostępna była papierowa wersja dokumentacji, a w systemie elektronicznym nie były widoczne wpisy dotyczącej strony operowanej. W wyniku braku ostatecznego rozpoznania, który obszar anatomiczny był uprzednio operowany – błędnie określono obszar w którym dokonano napromieniania.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	W toku działań Komisja ustaliła, że do niezamierzonej ekspozycji na promieniowanie jonizujące doszło w wyniku pomyłki poczynionej na etapie planowania napromienienia i polegającej na dokonaniu błędnego zapisu w dokumentacji dotyczącego lokalizacji anatomicznej objętości tarczowej w części lewej zamiast w prawej obszaru anatomicznego. W konsekwencji nie zrealizowano uzupełniającej, pooperacyjnej radioterapii raka prawej części anatomicznej, a lewa część pacjentki otrzymała połowę dawki całkowitej, tj. 20Gy podaną w 5 dawkach frakcyjnych w czasie 7 dni, z dawki zaplanowanej 40Gy w 10 dawkach frakcyjnych z planową przerwą 3 tygodniową pomiędzy napromienianiami. Pomyłkowe napromienienie zdrowej lewej części anatomicznej ww. dawką nie wiąże się z bezpośrednim ryzykiem zagrożenia zdrowia i życia pacjentki na skutek pochłonięcia dawki promieniowania przez zdrowy narząd. W badaniu podmiotowym i fizykalnym wykonanym w dniu ostatniego zabiegu błędnej radioterapii i następnie w 3 tygodnie później nie stwierdzono istotnych klinicznie następstw napromienienia (odczynu popromiennego) lewej części anatomicznej, jak również objawów wznowy raka w prawej części. Ponadto Komisja ustaliła, iż po stwierdzeniu ww. pomyłki rozpoczęto niezwłoczne przygotowania do przeprowadzenia uzupełniającej, pooperacyjnej radioterapii prawej części anatomicznej, dzięki czemu pomyłka ta prawdopodobnie nie będzie mieć wpływu na zdrowie i życie pacjentki ze względu na opóźnienie leczenia uzupełniającego w stosunku zabiegu operacyjnego. Za spowodowanie niezamierzonej ekspozycji na promieniowanie jonizujące w opisanej wyżej sytuacji jednoznacznie i wyłącznie odpowiedzialny jest lekarz planujący i prowadzący leczenie promieniami. Komisja zasugerowała podjęcie przez kierownictwo jednostki szeregu działań mających na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem promieniami, w tym działań naprawczych dotyczących procesu planowania radioterapii na wszystkich jego etapach. Część z tych zaleceń została wprowadzona już przed dniem wizytacji i kontroli Komisji.
49	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	30.10.2024	Pacjent zgłosił się do placówki na wykonanie TK stóp. Okazał skierowanie, otrzymał ankietę oraz został zarejestrowany i pokierowany do pracowni tomografii komputerowej. Badanie zostało wykonane. Po badaniu, elektroradiolog zauważył, że skierowanie zostało wystawione na MR stóp. Pacjent został o tym fakcie poinformowany oraz został zapisany na wykonanie badania zgodnego ze skierowaniem.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–
50	I	Rentgenodiagnostyka i fluoroskopia	25.11.2024	Wykonanie procedury błędnie zidentyfikowanej osobie: z poczekalni wezwano pacjenta podając imię i nazwisko (pracownie TK i MR w budynku jednostki posiadają wspólną poczekalnię oraz pokój przygotowawczy). Prawdopodobnie pacjent źle usłyszał wezwanie – podobne imiona. W wyniku błędu identyfikacji – brak dodatkowej weryfikacji przez personel – wykonano badanie w pracowni TK zamiast w pracowni MR (pacjent nie miał skierowania na badanie TK). Po badaniu pacjent poszedł do domu. Po zorientowaniu się w zaistniałej sytuacji wykonano badanie TK odpowiedniej osobie. Pacjent, który powinien mieć wykonane badanie MR został przerejestrowany na inny dzień. Sytuacja została zgłoszona u inspektora ochrony radiologicznej przez elektroradiologa wykonującego badanie TK, celem właściwego zgłoszenia zgodnie z zapisami prawa. Przeprowadzono rozmowę z elektroradiologiem wykonującym badanie oraz personelem pielęgniarskim przygotowującym pacjentów do badania i pouczono o przypomnieniu zasad identyfikacji pacjentów.
	Ustalenia dotyczące przyczyn i okoliczności wystąpienia ekspozycji niezamierzonej lub narażenia przypadkowego
	–